撫順市第四醫(yī)院“醫(yī)療安全監(jiān)管年”活動實(shí)施方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)撫衛(wèi)發(fā)（2013）11號文件的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)班子研究決定在全院開展“醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管年”活動，具體活動安排如下：
      一.指導(dǎo)思想
      以市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管年”活動實(shí)施方案為指導(dǎo)，以衛(wèi)生部下發(fā)的“三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”為標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持以人為本，強(qiáng)化醫(yī)療安全為核心理念，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)療核心制度落實(shí)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，打造我市品牌?？漆t(yī)院。
      二.活動內(nèi)容
      1、建立質(zhì)控監(jiān)測點(diǎn)。對醫(yī)療重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施質(zhì)量控制監(jiān)測點(diǎn)監(jiān)管，醫(yī)院根據(jù)科系分布及質(zhì)量安全的要求，擬在外科系、內(nèi)科系、放療科系、醫(yī)技科室設(shè)立六至八個(gè)質(zhì)控監(jiān)測點(diǎn)實(shí)施醫(yī)院質(zhì)控監(jiān)測，每月進(jìn)行一次全面的質(zhì)量安全考核、重點(diǎn)考核各項(xiàng)核心制度的落實(shí)，等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行“三好一滿意”活動的開展。
      2、強(qiáng)化各項(xiàng)培訓(xùn)工作。醫(yī)院各職能部門要根據(jù)所承擔(dān)的職責(zé)有計(jì)劃的開展以貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度為主的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及應(yīng)急演練，每季度不少于1-2次。各臨床.醫(yī)技科室要根據(jù)自身的特色制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃并開展培訓(xùn)演練。院、科兩級培訓(xùn)要緊緊圍繞著法律、法規(guī)貫徹執(zhí)行，規(guī)章制度落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)來開展, 重點(diǎn)要加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)療、技術(shù)準(zhǔn)入、合理用藥、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等的培訓(xùn)，院、科兩級要把培訓(xùn)工作做為日常工作來抓，建立長效的培訓(xùn)機(jī)制，把各項(xiàng)培訓(xùn)工作做實(shí)、做透。
      3、認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，以組織心肺復(fù)蘇、急危重病搶救、病例討論、知情同意、病歷書寫規(guī)范，安全核心制度等為基礎(chǔ)，強(qiáng)化醫(yī)、護(hù)、藥、技等崗位的考核。利用醫(yī)療技術(shù)專題講座，醫(yī)療技術(shù)基礎(chǔ)演練等形式來進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)療操作規(guī)程。要把三級醫(yī)師查房制度的貫徹落實(shí)作為重點(diǎn)，狠抓《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》等醫(yī)療基礎(chǔ)工作的落實(shí)，強(qiáng)化運(yùn)行病歷、終末病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。開展病歷書寫質(zhì)量專項(xiàng)評比考核，并在年內(nèi)開展一至二次病歷質(zhì)量展評活動以推動醫(yī)療安全管理工作的深入開展，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。
      4、繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動。按照國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會《2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》要求，通過開展專項(xiàng)整治活動，鞏固專項(xiàng)整治活動成果，充分發(fā)揮醫(yī)院中心配藥室的作用，進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效抑制細(xì)菌耐藥。藥劑科、臨床科室要結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際及近幾年來的活動情況，認(rèn)真加以分析，對存在的問題要通過提高認(rèn)識，完善制度，教育培訓(xùn)等手段做以改進(jìn)。要嚴(yán)格控制抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)，按要求及時(shí)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況，確?；顒尤〉脤?shí)效。
      5、深入開展醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)。積極改進(jìn)各種醫(yī)療服務(wù)的方式，充分利用預(yù)約診療平臺、出院患者回訪，病區(qū)內(nèi)健康知識教育等形式，采用簡化服務(wù)流程、改善服務(wù)態(tài)度、進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，為就醫(yī)者提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)流程和服務(wù)。
      三．組織領(lǐng)導(dǎo)
      為確保活動順利開展，醫(yī)院設(shè)立撫順市第四醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，并下設(shè)辦公室：
      撫順市第四醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管年活動領(lǐng)導(dǎo)小組
      組  長：張  雷  院  長
      副組長：王翠玲  副院長
                  趙  海  副院長
                  徐  忠  副院長
                  袁麗娜  總會計(jì)師
      成  員：田樹民  質(zhì)控辦主任
                  李  軍  醫(yī)務(wù)科科長
                  賀玉雙  護(hù)理部部長
                  張  偉  感染科科長
                  楊淑艷  藥劑科科長
                  魏玉明  病案室主任
                  張  玲  行風(fēng)辦主任
                  牟金號  信息科科長
                  黃德華  物價(jià)科科長
      領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)院質(zhì)控辦，辦公室主任：王翠玲  副主任：田樹民
      四．組織實(shí)施
      1、工作部署。（2013年6月）制定第四醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管年”活動實(shí)施方案，召開專門會議部署“醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管年”活動。
      2、活動實(shí)施。（2013年6月-2014年5月）對照《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合“三好一滿意”活動的要求，醫(yī)院各科室要圍繞著醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)認(rèn)真開展自查自糾。重點(diǎn)是易發(fā)問題的薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的監(jiān)管要嚴(yán)格遵循PDCA管理方法。要著重體現(xiàn)創(chuàng)新管理、持續(xù)改進(jìn)。職能科室要把質(zhì)控監(jiān)測點(diǎn)作為抓手，以點(diǎn)帶面，落實(shí)好全院的質(zhì)量監(jiān)管工作。
      3、總結(jié)迎評。（2014年5月）要注重總結(jié)質(zhì)量監(jiān)管工作中的問題和經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。做好迎接市衛(wèi)生主管部門的督查、評價(jià)、檢查、指導(dǎo)的準(zhǔn)備工作。確保醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管年活動在我院取得實(shí)效。
      五．具體要求
      1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一認(rèn)識。各科室要把醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管年活動納入重要日程，提高認(rèn)識、明確目標(biāo)，狠抓各項(xiàng)措施的落實(shí)，要進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全意識，明確各科室負(fù)責(zé)人為醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作第一責(zé)任人，層層落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全工作。
      2、建立長效機(jī)制，加強(qiáng)日常管理。各科室要認(rèn)真對照衛(wèi)生部下發(fā)的“三級腫瘤醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則”及各項(xiàng)核心制度，認(rèn)真查找涉及醫(yī)療安全質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)，找出不足，加以完善，持續(xù)改進(jìn)。職能科室要加強(qiáng)日常監(jiān)管，采取定期檢查與不定期檢查，明查與暗訪相結(jié)合的方法。了解和掌握真實(shí)情況，及時(shí)改進(jìn)和推動醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全工作的落實(shí)。
      3、嚴(yán)明獎勵措施。把醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管年活動檢查評價(jià)工作同醫(yī)院日常的質(zhì)量安全考核結(jié)合起來，開展檢查評價(jià)，對在醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管年活動中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人予以表彰和獎勵；對未達(dá)到規(guī)定要求的科室和個(gè)人給予通報(bào)批評和處罰。
      4、加強(qiáng)信息收集管理。認(rèn)真及時(shí)的收集醫(yī)院運(yùn)行的基本指標(biāo)監(jiān)測，做到及時(shí)準(zhǔn)確。各科室要實(shí)事求是的統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)并按規(guī)定完成數(shù)據(jù)管理的要求。
      每季度需要上報(bào)管理的基本監(jiān)測指標(biāo)包括：

       1）工作負(fù)荷指標(biāo)：（1）門診人次、健康體檢人次、急診人次、留觀人次；（2）住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日；（3）住院手術(shù)例數(shù)、門診手術(shù)例數(shù)。

       2）質(zhì)量指標(biāo)：（1）手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)；（2）惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)；（3）住院患者危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)、搶救成功率；（4）住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)；（5）入、出院診斷符合率。

       3）工作效率指標(biāo)：（1）出院患者平均住院日；（2）平均每張床位工作日；（3）床位使用率；（4）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

       4）患者負(fù)擔(dān)（包括合理用藥、合理檢查）：（1）每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)，檢查費(fèi)（元）；（2）每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）；（3）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（％）；（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度；（5）就診抗菌藥物使用百分比；（6）基本藥物占處方藥物的百分率；（7）住院人均使用抗菌藥物費(fèi)用；（8）清潔手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)給藥百分率；（9）清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)。